孩子一到晚上就呼吸困难，医生看过后竟然建议立刻手术

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<article><section data-type="rtext">走进诊室的小晔（化名）今年 4 岁，看上去和所有这个年龄的孩子一样，机灵中透出些许对陌生环境的好奇。这是他第一次到知贝门诊来看病，在此之前，小晔一直和家中老人一起生活在广西桂林的某个县城中，父母都在外地打工，虽然一家团聚的时间相较其他家庭少了一些，但是爸爸妈妈都非常关心小晔。“宝贝的抵抗力一直很差，每次感冒（紧接着）都会肺炎，还有过几次喘息，而且还会过敏，2019 年 1 月的时候还感染过一次肺炎支原体"，小晔妈妈讲述孩子的病史时显得忧心忡忡，"所以这次生病我们一开始都以为是普通感冒，就没有在意。”11 月下旬的时候，小晔患了一次感冒，随后的十几天里，他一直有晚上睡觉咳嗽、呼吸困难的症状，但是到了白天症状就会减轻或者消失 ，看起来很正常。月底小晔妈妈回到老家，亲眼目睹了孩子睡觉时艰难呼吸的模样，她立刻意识到，儿子这次很可能不是单纯的感冒。“看着宝贝半夜喘不过气来，经常一口气上不来那种感觉，我们就觉得他这个情况肯定不是肺炎这么简单。我和爸爸两个人晚上都不敢睡，一直守着他，给他擦汗。”就在一家人都六神无主的时候，小晔妈妈在深圳的朋友向她推荐了黄菁医生。“她说黄菁医生是一个很好的医生，让我一定要带孩子去试试看看。”小晔妈妈不是第一次接触知贝了，之前朋友带孩子去深圳诊所做儿保，她就陪着一起去过，当时就见过黄菁医生，这次朋友竭力推荐，小晔妈妈就答应了。“前天晚上朋友给我推荐，当晚我就买了票，第二天一早带着宝贝回了深圳，在网上预约了黄菁医生看诊。”小晔妈妈说，“宝贝当时的情况已经不能再等了，我也是非常着急，我就想着，不管有多远也好，只要能看好，我都要带宝贝去看。”就这样，在 2019 年的最后一天，小晔一家走进了知贝深圳诊所的大门。黄菁医生： “这种程度的喘息不足以造成晚上呼吸困难， 问题出在别的地方。”12 月 31 日的一大早，黄菁医生在诊室里见到了小晔。“孩子过去就有喘息的经历，1 岁多就开始了，每年平均 2~3 次，不过一直都没有规范地去管理（病情）。肺炎支原体化验又是阳性，当地医生就认为他是肺炎加喘息，一直是按这个情况在给他治疗。平喘的药也一直在用，但是似乎也改变不了他夜间呼吸困难的状况。”黄菁医生说。他给小晔做了仔细的查体，发现孩子有轻微的鼻塞症状，并且扁桃体肿大很厉害，大概有三度肿大。因为是白天，小晔没有表现出呼吸困难，呼吸节律很好，肺部虽然能听到喘鸣音，但是很少，这种程度的喘息应该不至于导致小晔夜间的呼吸困难。 仅在睡觉时出现呼吸困难、扁桃体肿大、鼻塞、肺部情况还不错……综合这些因素，黄菁医生高度怀疑小晔的种种不适并非是感染了肺炎，而是上气道梗阻引起的。 上气道梗阻： 我们通常以喉的环状软骨下缘为界，将呼吸道分为上、下两部分。上呼吸道包括鼻、咽、喉，而气管及其以下的部分称为下呼吸道。儿童的上气道梗阻可以存在一个特异性的表现：吸气性呼吸困难（见术前的视频）。 引起儿童上气道梗阻的原因更多是一些急性的病因，比如急性喉炎，会厌炎，异物等。 而小晔的情况则属于慢性的上气道梗阻，常见于各种原因引起的多部位病变或者气道狭窄，包括一些先天发育异常（如先天性喉喘鸣，先天性声门下狭窄等）和一些后天的疾病因素（比如严重的腺样体、扁桃体增生，以及声带麻痹，肿瘤等）。 黄菁医生建议小晔立即转诊耳鼻喉科，最好做一个鼻咽镜检查来搞清楚到底是什么原因引起的夜间呼吸困难。李慧敏医生： “孩子一直都有睡觉打鼾的情况， 但是家长不知道背后的原因。”“黄医生就帮我们挂了一个李慧敏医生的号，带着我们过去找李医生，说明了一下情况，然后李医生就给宝贝做了鼻镜，”小晔妈妈回想起当时的情形颇有些感慨，“检查了以后马上就确诊了，是扁桃体和腺样体肿大导致宝贝呼吸困难。”<img data-alt="" src="//img.huanqiucdn.cn/dp/api/files/imageDir/ecb25cbf9cf57e5c1033915738de84a3.png?imageView2/2/w/1260" />从图片中可以看到增生肥大的腺样体几乎完全堵塞后鼻孔 和扁桃体相比，腺样体的大名可谓鲜为人知，小晔妈妈之前从来没听说过它，更加想不到这东西就是导致儿子每晚都睡不好的元凶之一。<img data-alt="" src="//img.huanqiucdn.cn/dp/api/files/imageDir/98c4921dca9051b422a4486cda5ecaa5.png?imageView2/2/w/1260" />腺样体肥大 ： 上面这张图，清晰地显示了前鼻孔、鼻腔、后鼻孔、鼻咽部的位置关系，腺样体就位于鼻咽部的顶后壁，紧邻后鼻孔的位置。腺样体是做什么的呢？腺样体又称为咽扁桃体，和我们熟知的扁桃体一样，是免疫器官。在有细菌或病毒入侵时，会为了对抗感染而增大体积，感染消除后再慢慢缩小。如果孩子反复感染，腺样体就会反复增大，如果一直消不下去，就有可能形成腺样体的病理性肥大。<img data-alt="" src="//img.huanqiucdn.cn/dp/api/files/imageDir/2edef6b7d69ce8f6f13ac33197aa5cd4.png?imageView2/2/w/1260" />不同体积的腺样体在电子鼻咽镜下的画面腺样体肥大除了感染引起病理性肥大，还会有过敏因素、环境刺激、胃食管反流等因素引起。腺样体增生肥大之后就会堵塞后鼻孔，使气道变窄，影响鼻腔的通气，这种影响在夜间会更加明显，从而出现打鼾、张口呼吸等症状。和李慧敏医生沟通过后，小晔妈妈才意识到，原来腺样体和扁桃体肥大的问题不是近期才有的，因为小晔一直以来都有睡觉打呼噜的情况 ，他们还以为这是孩子睡得好的表现。“孩子之所以会有夜间呼吸困难，白天症状好转的表现，是因为我们在睡觉的时候，咽部肌肉松弛、软腭、舌根等软组织后坠，导致气道会变得比白天更加狭窄，气流通过这样狭窄的通道非常困难。”李慧敏医生解释说。两位医生会诊后，一致认为小晔的情况应该尽快安排手术，因为腺样体和扁桃体的肥大已经引起了重度的阻塞症状，如果放任不管可能会加重孩子睡眠时的缺氧情况，那将会非常危险。在这里需要提到的一点是，孩子其实已经出现了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的症状，符合重度 OSAHS 的临床标准。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) OSAHS 是腺样体和扁桃体肥大引起的最常见和最重要的不良影响，腺样体和扁桃体肥大也是引起儿童 OSAHS 的最主要的危险因素。OSAHS 是指睡眠过程中由于上气道塌陷造成的口鼻气流停止或通气量减少的状态，同时可能伴有血氧饱和度下降。长时间的 OSAHS，没有进行干预，会带来进一步的不良影响，如生长不良、体重不增涨、出现认知行为和心肺功能的问题等等。OSAHS 主要症状 白天症状：口呼吸；注意力不集中、学习困难、多动、性情烦躁等；嗜睡；晨起头痛。夜间症状：打鼾；呼吸困难、呼吸暂停；口呼吸；睡眠不安；异常的睡姿（伸长脖子）；夜间出汗；夜尿；梦游。OSAHS 治疗 根据美国儿科学会 (AAP) 和美国耳鼻喉头颈外科学会 (AAO-HNS) 的指导方针，手术切除腺样体和扁桃体被认为是治疗两岁以上健康儿童腺样体、扁桃体肥大引起的 OSAHS 的一线治疗方案。 通常要严格诊断 OSAHS，临床症状结合多导睡眠监测（PSG）是金标准，但由于孩子的睡眠视频已经有非常严重的睡眠呼吸障碍，手术指征非常明确，所以医生直接建议手术治疗。“宝贝呼吸困难很严重，胸部都有点变形了，有点鸡胸了，只有尽快手术，才能解决他这个呼吸困难的问题，让他睡上安稳觉。”离开知贝诊所后，小晔妈妈立刻开始在深圳当地给孩子预约手术。小晔妈妈： “手术后宝贝晚上睡觉呼吸非常顺畅， 能吃能睡状态很好。”关于腺样体、扁桃体切除的手术要不要做，安不安全，能不能不做的咨询很多，大部分的家长都觉得给这么小的孩子做手术，实在太不忍心了。特别是孩子还没有出现夜间呼吸困难，只是有口呼吸症状的孩子，一些家长受到网上不良商家的蒙骗，以为只要把嘴闭上就行，于是选择把孩子的嘴贴起来，这其实是一种错误行为，孩子本来就是因为气道阻塞、无法用鼻子呼吸才张开了嘴，如果我们再把他们的嘴也堵上，那岂不是彻底不能呼吸了吗？令人欣慰的是，对于要给小晔做手术，小晔妈妈表现出了可贵的冷静和淡定。“我和我先生都不是太担心，因为现在的医疗水平不像过去那么落后，医生说腺样体、扁桃体手术是一个很小的手术，我们对医生的话也是很信任的，最后宝贝做了腺样体消融，扁桃体的话是直接切除掉了。”小晔也并不害怕，因为妈妈一直对他说，做了手术就会好了，就可以好好睡觉，也可以好好吃饭，好好地玩了，他自己也很开心，知道病好了自己睡觉也能舒服一点。手术的效果非常好，术后小晔妈妈拍下了孩子睡觉时呼吸的视频，和之前的判若两人，明显地看得出来小晔能够轻松顺畅地呼吸了。经过这次的事，小晔妈妈对孩子腺样体、扁桃体问题变得格外关注，她甚至说服了身边另一个朋友也带孩子去找医生做了检查。“她的孩子没有我的宝贝呼吸这么困难，但是出汗很严重，睡觉的时候出的更多。他也到了及时地治疗，我觉得特别感谢知贝，不但帮助了我们，对我们身边的朋友也是很大的帮助。”小晔妈妈认真地说：“很多人不了解宝宝腺样体的问题，以为打呼噜是宝宝晚上睡得香，其实宝宝是有问题的，所以我想通过我们宝贝的这个事情，引起更多家长的重视。”本文作者黄菁：知贝儿科医生，原香港大学深圳医院儿科高级医生/IPCU专科医生/小儿呼吸专科医生李慧敏：知贝耳鼻喉科医生，曾就职于南京军区南京总医院（现东部战区总医院）耳鼻喉眼科后免责声明： 本文数据更新于 2020 年 4 月 8 日。文章的目的是提供一般的医疗、健康、用药的科普信息，不能代替任何个人的医学诊断和治疗。个人的医学问题请及时咨询医生。</section></article>

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